湖北省新型农村合作医疗政策来源: 作者: 创建时间:2013-08-22

一、即时结报对象

            凡我省2012年参合的农村居民经过统筹地区管理经办机构电子转诊到省级定点医疗机构就诊者,各定点医疗机构均应实行即时结报,患者出院结算只需支付个人自负的费用。

            鉴于意外伤害病人可能涉及第三方责任,暂不纳入即时结报范围,外伤病人全额支付医药费用,符合补偿政策的回参合地新农合管理经办机构申请补偿。

二、统一补偿标准

            省级定点医疗机构起付线统一为1200元。农村五保户、低保户、特困优抚对象取消住院起付线。

            按照《湖北省新型农村合作医疗定点医疗机构分级管理实施办法(试行)》(鄂卫办发〔2010〕236号)相关规定,2011年评为AAA级省级定点医疗机构报销比例较AA级医疗机构高5个百分点,具体见下表。新纳入新农合省级定点医疗机构,但未参与等级评审的机构按照AA级医疗机构报销比例执行。

 

纳入政策范围内的

住院医药费用

AAA级定点医疗机构补偿比例

AA级定点医疗机构

补偿比例

1200元<医药费用

≤5000元部分

50%

45%

5000元<医药费用≤20000元部分

55%

50%

20000元以上部分

65%

60%

               实施新农合支付方式改革试点及纳入提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点的病种,按照相关规定执行。

三、规范支付项目

              1、省级定点医疗机构统一执行《湖北省新型农村合作医疗报销药物目录(省市级)》,目录内的药品费用纳入支付范围。

              2、即时结报部分支付的项目:

             (1)床位费(除层流病房、监护室外)每日40元以下部分据实计入补偿范围,每日40元以上部分全部自费。

             (2)单项大型检查项目400元以下部分据实计入补偿范围,超过400元部分减半计入补偿范围;单个植入机体大型材料5000元以下部分据实计入补偿范围,超过5000元低于30000元部分按30%比例计入补偿范围,超过30000元部分全部自费。

3、即时结报不予支付的项目:

             (1)服务项目类:

               ①挂号费、门诊诊查费、院际会诊费、病历工本费等;

               ②出诊费、检查诊疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务费;

               ③转诊交通费、救护车费;

               ④膳食费、空调降温费、取暖费、电视费、电话费、食品保温加热费、损坏公物赔偿费;

               ⑤陪护费、护工费、洗理费、煎药费等生活服务项目和服务设施类费用。

   (2)非疾病治疗项目类:

              ①各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术项目,如:治疗雀斑、老人斑、色素沉淀、充填鼻梁、脱痣、平疣、重睑术、美容按摩、脱发、腋臭、洁牙、镶牙、牙列正畸、色斑牙治疗、矫治口吃、隆胸术等;

              ②各种减肥、增胖、增高项目;

              ③各种健康体检;

              ④各种预防、保健,计划生育的诊疗项目;

              ⑤各种医疗咨询、医疗鉴定;

              ⑥各种疗养院的疗养费用。

   (3)诊疗设备和医用材料类:

              ①应用正电子发射计算机断层扫描装置(PET)、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;

              ②眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复器具;

              ③各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械,如:按摩器、按摩垫、残疾人专用轮椅、输液恒温仪、各种自用检测治疗仪器、各种磁疗器具、各种牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、神功元气带、热敷袋等;

              ④省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

   (4)治疗项目类:

             ①视力及斜视矫形术;

             ②气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

   (5)其他:

             ①各类器官或组织移植的器官或组织源;

             ②血液和各种血浆制品费用;

             ③各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;

             ④变性手术等诊疗项目;

             ⑤各种科研、临床验证性的诊疗项目;

             ⑥住院期间加设的一切保险项目(包括安装心脏起搏器等各种人造器官移植手术的保险费);

             ⑦医疗事故或经鉴定属已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的医疗费用。

             ⑧应享受国家、省专项补助政策的疾病救治费用。

四、优化即时结报流程

           1、转诊审批

             (1)参合患者因病情需转诊至新农合省级定点医疗机构住院治疗者,应持合作医疗卡(证)、身份证(或户口簿,新生儿提供《出生医学证明》),困难群众需提供低保、五保、特困优抚证等相关证件在各县(市、区)新农合管理经办机构(或经办机构指定单位)进行转诊申请,经办机构要审核参合患者身份(包括低保、五保、特困优抚对象身份),宣传新农合补偿政策,介绍新农合省级定点医疗机构相关情况,由参合患者自主选择转诊医疗机构,经办机构在新农合转诊系统中进行电子转诊,病人持合作医疗卡(证)、身份证(或户口簿)到省级定点医疗机构就诊。

              (2)急诊参合患者可先持合作医疗卡(证)、身份证(或户口簿)到省级定点医疗机构就诊,三天内向参合地新农合管理经办机构申请电子转诊,超过三天未办理电子转诊者出院后回参合地报销医药费用。

           2、就医管理

            省级定点医疗机构在新农合患者入院登记窗口接诊参合患者时,要对患者合作医疗卡(证)、身份证(或户口簿)与新农合省级转诊平台中的电子转诊信息、参合患者基础信息进行核对(其中困难群众以基础信息中是否属于低保、五保、特困优抚对象信息为准),验证参合患者身份。对没有办理电子转诊的参合患者,窗口工作人员应主动向其宣传新农合省级定点医疗机构即时结报相关政策,引导参合患者与参合地新农合管理经办机构联系,办理电子转诊。

             参合患者住院期间,相关科室医护人员要按照新农合相关政策为参合患者进行诊治,使用目录外药品、诊疗项目、耗材时必须经患者或患者家属同意并签字,使用部分报销的诊疗项目或耗材时应向患者或患者家属告知相关报销政策。

3、报销结算

             参合患者出院时,省级定点医疗机构按照本方案规定范围、比例为参合患者垫付报销费用,为参合患者提供住院费用发票复印件、住院医疗费用结算单、出院小结,参合患者结算自付费用即可出院。参合患者对定点医疗机构补偿的金额有异议时,可在补偿后15个工作日内向所在统筹地区新农合管理经办机构提出复审申请。

            省级定点医疗机构定期(每月20日前)将即时结报参合患者诊疗相关资料寄送各统筹地区新农合管理经办机构,同时在新农合省级转诊平台中进行登记。寄送资料包括省级定点医疗机构参合患者即时结报汇总表(见附件);患者身份证(或户口簿)复印件;出院小结;原始发票;费用明细清单;住院医药费报销审批表;目录外药品、诊疗项目、耗材患者知情同意书。省级定点医疗机构出具的发票中应注明实际发生费用和新农合补偿费用金额。

            统筹地区新农合管理经办机构收到省级定点医疗机构寄送资料后,及时在新农合省级转诊平台中进行确认。经办机构要及时组织相关人员进行审核,积极协调财政部门,在30个工作日内将省级定点医疗机构垫付费用拨付至定点医疗机构账户,经办机构拨款后在新农合省级转诊平台中进行登记。省级定点医疗机构收到统筹地区的拨付款后,及时在新农合省级转诊平台中进行确认。

五、相关要求

            1、各统筹地区新农合管理经办机构和各省级定点医疗机构指定专人负责省级定点医疗机构即时结报相关工作,将专人姓名、联系方式上报省新农合办公室,省新农合办公室汇总后进行公布,便于各统筹地区新农合管理经办机构和各省级定点医疗机构沟通、联系。

             2、省卫生厅确定的省级定点医疗机构在全省范围内有效,各统筹地区不需要再单独与省级定点医疗机构逐一签订即时结报协议,并统一执行此方案规定的范围、比例等报销政策。

             3、各统筹地区管理经办机构应积极向患者提供各省级定点医疗机构专科优势,以及前阶段转诊病人人数、疾病种类、实际发生费用、补偿水平等信息,引导参合患者合理选择省级定点医疗机构。

             4、各统筹地区可根据需要抽查参合患者在省级定点医疗机构的原始病历等相关资料,抽查方式可采取实地抽查,也可要求省级定点医疗机构寄送相关资料,省级定点医疗机构应积极配合。

             5、省级定点医疗机构要严格遵守《湖北省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》,以及与省卫生厅签订的服务协议,规范诊疗服务行为。省级卫生行政部门将定期对省级定点医疗机构即时结报情况进行抽查、考核,考核结果纳入省级定点医疗机构等级评定内容。

             6、省级定点医疗机构在接诊参合患者时,要注意保护参合患者个人基础信息安全,并注重保护个人隐私。 

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